Omuz tendon problemleri

Omuz ağrısı toplumda görülen muskulo-skeletal problemlerden yaygın ve önemli bir sorundur. Omuz ağıılı hastalar başta ağrı şikayetiyle kliniğe başvursalar da zamanla bu şikayetlere eklem sertliği, eklem hareket açıklığı kaybı, güç kaybı ve uyku problemleri gibi çeşitli sorunlar eklenmektedir.

ETYOLOJİ

Omuz eklemi vücudun en hareketli eklemi olmakla birlikte hareket açıklıklarının fazla olmasının sebebi eklemin çoğunlukla kas gruplarınca desteklenmesinden ileri gelir. Omuz ekleminin hareketinde boyun, sırt, göğüs kafesi, üst ekstremiteler gibi vücut kısımları da görev alır. Öte yandan N. Vagus sinirinin seyri düşünülecek olursa akciğer, kalp, karaciğer, dalak, mide gibi organlarda açığa çıkabilecek herhangi bir disfonksiyon da omuz eklemini olumsuz etkileyebilir.

Birçok kastaki tetik nokta, yani kasın içinde bir bölgenin oksijensiz kalması da omuz ağrılarına neden olabilir. Bu kaslar arasında en çok öne çıkan trapezius kası, latissimus dorsi ve serratus anterior’dur.

Diğer tüm kas iskelet problemlerinde olduğu gibi omuzda da doğru tanı konulmazsa tedavi de yetersiz olacaktır. Bel ve diz ağrısından sonra en yaygın ağrı şikayeti omuz eklemi üzerinedir. Omuz ağrısı şikayeti vücut dejenerasyonuna da bağlı olarak yaşla birlikte artar ve 50-60 yaşlar arasında en yüksek seviyeye ulaşır.

Omuz ağrısı şikayetlerinin altında sıklıkla; rotator cuff yaralanmaları (tendinopati, impingement, subacromial sıkışma, kas yırtıkları), eklem sorunları (artrit, donuk omuz), travmatik yaralanmalar ve nadiren enfeksiyonlar bulunmaktadır. Mide, safra kesesi gibi çeşitli iç organların ağrıları da omuz bölgesine yansıyabilir. Ya da sol omuz bölgesinde özellikle eforla ortaya çıkan bir ağrı kalp damar sistemiyle ilgili bir problemden kaynaklanabilir.

OMUZ TENDİNİTLERİ

Ağrılı omuza en çok neden olan durumlardan biri omuz tendinitleridir. Öncelikle omuzu yukarı kaldırma, arkaya uzanma gibi hareketlerde ağrı artar. Omzun dış yan kenarında ağrıyla başlar ve sonrasında tüm hareketler, elbise giyinme dahil zor aktiviteler haline gelir. Rotator manşon dört kastan oluşur: Supraspinatus, infraspinatus, teres minör ve subskapularis. En sık zorlanan tendon supraspinatustur. Özellikle omuz hareketlerinde güçsüzlük varsa rotator manşon kaslarında yırtık olabilir. Baş üstü aktivitelerin ağrılı olması ve gece yatarken ağrı rotator manşon tendinopatisi lehine bulgulardır. Omzu doksan derece yanda tutarak başparmak aşağıda iken hekimin yukarıdan yaptığı baskıyla ağrı olursa bu supraspınatus tendinitini işaret edebilir. MR veya ultrasonda tendinit ya da yırtık tespit edilen hastaların bir kısmında ağrı ya da hareket kısıtlılığı gibi bulgular olmaz, bu hastalar TENS, lazer, ultrason, manyetik alana ve egzersiz programlarından fayda görecek hastalardır. Kısmi yırtık ve semptomu olan hastalarda da öncelik fizik tedavi ve rehabilitasyon programlarındadır.

Egzersiz olarak öncelikle sarkaç egzersizleri önerilir. Sarkaç egzersizlerinde omuz hafif bir ağırlıkla aşağıya sarkıtılır. Öne, arkaya, sağa sola ve dairesel hareketler yapılır. Kolu çapraz germe hareketinde bir kol diğer omuz tarafına 180 derece uzatılır. Posterior deltoid kası üzerinde germe uygulanır. Pasif içe rotasyon hareketinde bir egzersiz sopası her iki elle tutularak yatay hareket yapılır. Dış rotasyonda ise egzersiz sopası bu sefer önde her iki el arasında tutularak yatay hareket tamamlanır. Diğer bir egzersizde hasta yüzükoyun yatarken her iki omzunu geriye yaklaştırır ve kürek kemikleri birbirine yakın şekilde 10 saniye tutulur ve bırakılır. Bu egzersizlerin yanında omuz çevresi kaslarının güçlendirilmesi de çok önemlidir. Supraspinatus tendonunda tam kat yırtık veya eklemde ileri derecede artroz durumlarında da artroskopik veya açık cerrahi tekniklerle müdahale yapılabilir.

AĞRILI OMUZDA DEĞERLENDİRME

Her ne kadar ağrılı omuz değerlendirilirken MR ve USG gibi görüntüleme yöntemleri kullanılsa da bazı basit testler tanıda bizi yönlendirir. Örneğin hastanın omzunu 90 derece yana açması ağrılı ise ve bu test sırasında hekimin yukarıdan yaptığı güç uygulamasında omuz aşağı hareketleniyorsa supraspinatus tendinopatileri akla gelmelidir. Diyabeti olan ve hızla omuz ekleminde her yönde kısıtlılık gelişmiş diğer bir hastada ise daha çok donuk omuz tanısı akla gelmelidir. Kol ve omuz ağrısı olan bir hastada elin baş üzerine gelecek şekilde yerleştirilmesiyle ağrı azalıyorsa daha çok boyun fıtığı problemleri ön planda düşünülmelidir. Omuz hareketleri her planda ağrısız ise iç organlardan yansıyan ağrılar ya da brakial pleksusta olduğu gibi sinir sıkışma sendromları akla gelebilir. Tabii bu tür sinir sıkışmaları düşünüldüğünde EMG testi ile spesifik olarak hangi sinirde ne düzeyde problem olduğu tespit edilebilir. Polimyajia romatika gibi hastalıklar özellikle 50 yaş üzerinde omuz ve kalça ağrılarıyla ortaya çıkabilir. Bu tür romatolojik hastalıklar akla geldiğinde de ESR, CRP, Anri-CCP, ANA gibi serolojik testler istenebilir. Her iki el avuçlar dışarı bakacak şekilde karşıya bakarken en az 30 saniye boyunca yumruk sıkarak yapılan Ross testi de Torasik Çıkış Sendromu ile ilgili ayırt edici bir testtir. Bu test sırasında uyuşma meydana gelirse brakial pleksusun sıkışmasına bağlı Torasik Çıkış Sendromu akla gelebilir. Omuzun ön kısmında ağrı hissedilmesi bisipital tendon problemiyle ilişkili olabilir. Bu durumda da hekim hastanın elini sıkar pozisyonda içe doğru döndürürken hasta da dışa döndürmeye çalışır. Bu sırada ağrı olması da bisipital tendon problemini gösterebilir.

Omuz ağrıları birçok nedene bağlı olabilir. Tedavisinde de bu nedenle çok çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Kaslardaki bir tetik noktaya bağlı gelişen bir problem tetik nokta masajı, germe egzersizleri, Graston gibi derin doku mobilizasyon egzersizlerine çok iyi cevap verebilir. Yine bu durumlarda tetik nokta enjeksiyonu yapılarak ağrılı noktalar tedavi edilebilir. Tetik nokta enjeksiyonunda akapunktur iğnelerinin kullanıldığı kuru iğne enjeksiyonu, lokal anestetik solüsyonları ile yapılan enjeksiyonlar, PRP ve botulinum toksin enjeksiyonları kullanılabilir. Donuk omuz gibi hızlı müdahale edilmesi gereken durumlarda TENS, HP, Ultrason, lazer, manyetik alan tedavisi, derin ossilasyon, ESWT gibi fizik tedavi cihazları ile doku rehabilitasyona hazırlanır ve ağrı azaltılır. Bu sırada da skapuler mobilizasyon, posterior kapsül germe, omuz eklem hareketlerinin tüm planda uygulanması ile tam omuz hareketliliği elde edilmeye çalışılır. Bazı donuk omuz vakaları çok ağrılı olup, supraskapuler sinir bölgesine yapılacak kortizon ve lokal anestetik enjeksiyonuyla bu ağrı hızlıca giderilebilir.

Subakromial sıkışma sendromunda da ağrı ön planda olur. Fizik tedavi ajanlarına yeterli cevap alınmazsa subakromial bölge hedeflenerek kortizon veya PRP enjeksiyonları yapılabilir. Supraspinatus tendon problemleri de sık görülen problemler arasındadır. Bu durumda da önce fizik tedavi ve egzersiz uygulamaları yapıldıktan sonra yeterli olmazsa bu bölge hedeflenerek PRP enjeksiyonları yapılabilir. PRP enjeksiyonlarının hastanın gördüğü fayda gözetilerek üç haftada bir iki kez uygulaması yapılabilir. Supraspınatus tendonunda tam kat yırtık varsa artroskopik cerrahi ile tamiri gerekebilir.

Son yıllarda ortaya çıkan fasya teorileri düşünüldüğünde omuz problemleri için sadece omuz çevresi kasların hedeflenmesi doğru değildir. Burada gövde ve karın kaslarının da optimum uzunluk ve güç noktasında olması gerekir. Bu noktada çeşitli mobilizasyon ve manipülasyon teknikleri de kullanılarak kronikleşmiş sorunlar hızlıca çözülebilir.

Omuz bölgesi genel olarak fizik tedaviye çok iyi yanıt veren bir bölgedir. Yanıtsız kalan durumlarda son yıllarda öne çıkan mezenkimal hücre tedavileri, yani kök hücre tedavileri de denenmektedir. Bu konu henüz rutin tedavi protokollerine girmemiştir. Eklem kaynaklı ağrıların uzun süre devam etmesi kronik nöropatik ağrılara neden olabilir. Bu noktada da pregabalin, gabapentin, serotonin noradrenalin geri alım inhibitörü ilaçlar kullanılabilir. Eklem ve tendon patolojilerinin iyileşmesini geciktirdiğinden Non steroid antiinflamatuar ilaçlar daha az tercih edilse de akut dönemde fayda verebilirler.