Zorlu katarakt problemleri ve tedavi seçenekleri nelerdir?

Katarakt, ışık ışınlarının retinaya ulaşmasını önleyen ve hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen görme bozukluğuna yol açan, gözün kristal merceğinin opaklaşmasıdır. Komplike katarakt, ön, orta veya arka üveiti içeren esas olarak göz içi enflamatuar durumlar olmak üzere göz içi hastalıklarına ikincil olarak kristal merceğin opaklaşması anlamına gelir. Başlıca nedenleri ve tedavi yöntemleri şu şekilde sıralanabilir.

Bulanık kornea

Katarakt ameliyatı sırasında kataraktı görmek için kornea adını verdiğimiz gözün en dış kısmının şeffaf olması gerekir. Ancak bazen bazı hastalıklarda korneada yaralanma, bozulma ve ödem nedeniyle bir kısmı veya tüm bölgesinde bulanıklık oluşmuş olabilir. Bu nedenle ameliyat yapılan yeri görmek zorlaşabilir. Bu da görememe nedeniyle cerrahın hata yapmasını arttırabilir. Cerrahın tecrübesi ve özel teknikler sayesinde bu sorunun birçok durumda üstesinden gelinebilir.

Kornea guttata (fuchs kornea distrofisi) - endotel sayı düşüklüğü

Kornea adını verdiğimiz gözün en dış pencere kısmının ışığı geçirmesi için şeffaf olması gerekir. Bu dokunun şeffaflığı göz tarafındaki yüzeyini kaplayan ince endotel adını verdiğimiz tek kat hücrelerce sağlanır. Normalde 2500-3500 sayılarında olan bu hücreler bazı hastalıklarda azalır. Eğer 500 altına düşerse korneanın şeffaflığı sağlanamayabilir ve kornea nakli gerekebilir. Özellikle fuchs kornea distrofisi adını verdiğimiz genetik geçişli bir hastalıkta veya daha önceden göz içi ameliyatı geçirenlerde bu yapı hasarlanmış olabilir. Ayrıca, yaş ilerledikçe de hücre sayısı azalır. Başta katarakt ameliyatı olmak üzere her tür göz içi ameliyatı esnasında bu yapı zarar görür ve hücre sayısı iyice azalabilir. Bu azalma sonrası kornea ödemi oluşabilir ve kornea nakli gerekebilir. Özellikle katarakt ameliyatı için ne kadar fazla enerji harcanırsa ve ne kadar bu yapıya yakın ameliyat yapılırsa hasar o kadar fazla oluşur. Ameliyat öncesinde bu hücrelerin durumu değerlendirilir. Katarakt ameliyatı esnasında mümkün olduğunca düşük enerji kullanarak, bu yapıdan uzak ve mümkün olduğunca az hareketle (atravmatik), gerekirse bu yapıyı koruyan maddeler kullanılarak ameliyat yapılırsa o kadar başarılı sonuç alınır.

Sert kataraktlar

Kataraktlar önce yumuşak olur daha sonra gitgide sertleşir. Benzetme olarak kum, toprak, taş, kaya örneklerini veririz. Günümüzde katarakt ameliyatı, iyileşme çok hızlı olması için çok küçük bir yerden yapılır. Kataraktlar ne kadar sert olursa çıkarması o kadar zor olur, parçalamak için çok fazla enerji kullanılır. Hatta çok aşırı sertleşirse eski yöntemler ile göze büyük bir kesi yapmak ve dikiş atılması gerekebilir. Kataraktı özel kırma yöntemleri ile parçalamak, özel cihazlar ve cihaz parametreleri kullanmak, gözü koruyucu maddeler kullanmak, ameliyatı derinde yapmak gibi çeşitli cerrahi teknikler sayesinde çok sert kataraktlar dahil başarı ile tedavi edilebilmektedir.

Göz bebeği büyümeyenler ve yapışık olanlar (sineşi)

Katarakt, göz bebeğini oluşturan gözün renkli kısmı yani irisin arkasındadır. Ameliyat öncesinde göz bebeği büyültülür ve katarakt görülerek kolay çıkarılır ve hissiyatı daha fazla olan iris dokusuna dokunulmasına gerek kalınmaz. Ancak bazı durumlarda göz bebeği büyümez veya gözün arka kısmına yapışık olur, bu durumda ya fazla büyütmeden cerrahi tecrübe ile az görerek katarakt ameliyatını yapmak gerekir ya da farklı özel yollar ile genişletme, özel maddeler, halkalar veya çengeller ile göz bebeğini büyütmek gerekmektedir. Son yıllarda mümkün olduğunca tecrübe ile iris dokusuna az dokunarak az alet kullanarak ameliyatı gerçekleştirmek ideal olmuştur. Psödoeksfoliasyon (yalancı soyulma) sendromu, diyabet, bazı ilaçlar veya başka nedenler ile göz bebeği büyümesinde sorunlar olabilir.

İris yalpalaması - Floppy iris

Bazı hastaların iris adını verdiğimiz gözlerinin renkli kısımlarında yalpalanmalar meydana gelebilir. Ameliyat esnasında ağrı, acı, irisin bir parçasının göz dışına çıkması gibi sorunlar ile karşılaşılabilir. Bu nedenler ile ameliyat esnasında farklı komplikasyonlara neden olabilir. Bu normalde bazı hastalarda olabilirken, özellikle prostat ilacı kullananlarda olabilmektedir. Prostat ilacı bırakılsa bile etkileri devam edebilir.

Zonül (kataraktı tutan iplerin) bozuklukları – Sublukse (kaymak üzere mercekler)

Katarakt 360 derece çok yüksek sayıda ipler ile göze bir hamak gibi bağlıdır. Kataraktı tutan iplerde gevşeklik var ise ameliyat zor olabilir, mercek takılamayabilir. Mercek takılsa bile ameliyat sonrasında mercekte kayma meydana gelebilir. Bu durumda katarakt ameliyatı nazikçe yapılmalıdır.

Göz tansiyonu - glokom

Göz tansiyonu olanlarda katarakt cerrahisi çok dikkatli yapılmalıdır. Ameliyattan sonra ciddi göz tansiyonu artışları olabilir. Bunun nedeni göz içerisinde ameliyatta kullanılan viskoelastik adını verdiğimiz maddenin kalması ve inflamasyon adı verilen iltihaplanmadır. Bu madde ne kadar az kullanılır ve ne kadar iyi temizlenirse, cerrahi ne kadar az hareketle yapılırsa bu yan etkileri oluşturacak etkiler de o kadar az olur.

Psödoeksfoliasyon (yalancı soyulma) sendromu

Bu hastalıkta gözün içerisinde beyaz renkli parçalar oluşmaktadır. Bunlar kataraktın üstünde veya renkli kısımda görülebilirler. Bu parçalar gözün giderini tıkayıp göz tansiyonuna neden olabilirler. Ayrıca bu sendromu olanlarda göz bebeği büyümesi sorunlu olur ve gözü tutan iplerde gevşeklik sık olur. Dünyada özellikle ülkemizde çok sık gözlenen bu sendromu olanlarda katarakt ameliyatı esnasında sorun çıkma riski daha yüksektir.

Yapışık korteks parçaları olanlar

Katarakt çekirdek ve kabuk (korteks) adı verilen iki parçada değerlendirilebilir. Bazen kabuk parçaları arka kapsül adını verdiğimiz zara yapışık olabilir. Ameliyat esnasında katarakt parçaları düşmesin ve mercek yerleştirilebilsin diye arka kapsül isimli zara hasar vermemek gerekir. Bu zar vücuttaki en ince zarlardan biridir ve çok kolay bir şekilde yırtılabilir. Yapışık korteks parçalarını temizlemek için özel cilalama teknikleri, bazı riskli manevralar kullanılması gerekebilir. Küçük ve temizlenemeyen parçalar ameliyat sonrasında lazer kullanılarak temizlenebilir.

Arka kapsülü açık olanlar (arka polar katarakt)

Katarakt ameliyatı esnasında en korkulan problemlerden biri arka kapsülün açılmasıdır. Normalde arka kapsül yerinde kalır ki katarakt vitreusa düşmesin ve yapay mercek yerleştirilebilsin. Bazı nadir rastlanan katarakt cinslerinde arka kapsülde zaten açıklık olabilir. Ameliyat esnasında hızla bu açılma nedeniyle katarakt parçaları vitreusa düşebilir veya mercek yerleştirilemeyebilir. Tecrübe ve özel teknikler sayesinde fazla sorun olmadan bu durumu yönetmek olasıdır.

Retina ve üveit sorunları

En başta üveit adı verilen göz içi iltihaplanması, diyabet, hipertansiyona ve buna bağlı retina ven tıkanıklıkları nedeniyle gözün sarı noktası yapılan katarakt ameliyatına esnasında oluşan inflamasyon (iltihaplanma) nedeniyle ödemlenebilir. Bu durumda ne kadar gözün renkli iris kısmına dokunmadan, az hareketle, hasarsız ameliyat yapılırsa o kadar bu risk düşük olur. Ayrıca ameliyat sırasında ve sonrasında özel madde veya ilaçların kullanılması gerekebilir. Yine daha önce vitrektomi isimli retina ameliyatı geçirenlerde ameliyat sırasında özel parametreler ve tekniklerin kullanılması gerekebilir.

Yenidoğan ve çocukluk çağı kataraktları

Bebekler ve çocukların tüm dokuları daha farklıdır. Ayrıca iyileşme cevapları da çok fazla ve abartılı olabileceği için bu durumlarda yapılacak olan ameliyatlara dikkat etmek gerekebilir. Katarakt ameliyatı esnasında kapsül adını verdiğimiz yapıları çok daha fazla elastik olabilir ve katarakt önünde pencere açmak zor olabilir. Ayrıca ameliyat sonrasında sıklıkla bulanıklık gelişebileceği için arka kapsül isimli yapıda da bir açıklık meydana getirilip yakalama tekniklerinin kullanılması, vitreus isimli jelden bir parça alınması gerekebilir. Bir diğer sorun da merceğin gücünün hesaplanmasıdır. Hem bu yaş grubunda ölçüm yapmak hem de tahmin yapmak daha zordur. Ek olarak çocuk sürekli büyüyeceği için ileride ne olacağını da öngören bir yaklaşım gerekmektedir. Bu hastaların takipleri de önem taşımaktadır.